갑상선암 림프절 전이(C77), 가입설계서 때문에 소액암 지급? 금감원 민원으로 '일반암 전액' 수령한 사례 분석
갑상선암(C73) 진단 후 림프절 전이(C77)가 확인되었음에도, 보험사가 '가입설계서 문구'를 근거로 일반암 진단비를 지급하지 않는 사례가 늘고 있습니다. 현재 이와 같은 상황이라면, 절대 합의서에 서명하지 마시고 이 글을 끝까지 읽어주세요.
저희 한국손해사정연구소(KIAS)는 최근 동일한 쟁점에서 '일반암 전액 지급' 결과를 이끌어냈습니다. 어떻게 가능했는지 핵심 전략을 공개합니다.
1. 사건 개요 및 핵심 쟁점
| 진단 내용 | 보험사 주장 | 최종 결과 |
|---|---|---|
| 갑상선암(C73) + 림프절 전이(C77) | 가입설계서 문구 근거 소액암 지급 고수 | 일반암 전액 지급 인정 |
의뢰인은 갑상선 전절제 및 림프절 절제술을 시행하였고, 조직검사 결과 갑상선암(C73) 및 림프절 전이암(C77.0) 판독을 받았습니다. 하지만 보험사는 가입 당시 설계서에 기재된 문구를 문제 삼았습니다.
"가입설계서에 '갑상선암으로 진단 확정 시, 이와 인과관계가 없는 특정암으로 진단될 때만 일반암을 지급한다'는 문구가 있습니다. 고객님의 전이암은 갑상선암과 인과관계가 있으므로 소액암 대상입니다."
일반적인 시각에서는 보험사의 말이 논리적으로 보일 수 있습니다. '문구'가 실제로 존재하기 때문입니다. 하지만 법률적, 의학적 시각에서 보면 이야기는 달라집니다.
2. KIAS의 대응 전략 및 해결
| 핵심 쟁점 | 대응 논리 |
|---|---|
| 가입설계서의 효력 | 약관 우선의 원칙 적용 |
| 설명 의무 | 설계사의 불충분한 설명 입증 |
| 의학적 판단 | 병리학적 인과관계 재해석 |
저희는 단순한 항의가 아닌, 변호사와 손해사정사가 협업하여 법리적 대응을 시작했습니다.
- 약관 우선의 원칙 주장: 가입설계서보다 약관이 법적 기준으로 우선함을 판례를 통해 주장했습니다.
- 설명의무 위반 입증: 가입 당시 설계사나 TM 상담원이 해당 독소 조항에 대해 명확히 설명하지 않았음을 증빙했습니다.
- 금감원 민원 대리: 변호사가 직접 소속되어 있기에 합법적으로 금융감독원 민원 대리를 수행했습니다.
3. 왜 변호사+손해사정사 팀이어야 할까요?
일반 손해사정사는 법률 대리권이 없어 보험사와의 분쟁에서 한계가 있습니다. '화해'를 종용하기도 합니다. 하지만 저희는 다릅니다.
Q. 다른 곳과 무엇이 다른가요?
A. 한국손해사정연구소는 변호사와 손해사정사가 한 팀입니다.
1. 법적 권한: 변호사가 있어 소송 전 단계부터 금감원 민원 대리까지 직접 수행합니다.
2. 의학적 전문성: 암 전문 손해사정사가 병리 기록을 정밀 분석합니다.
3. 원스톱 서비스: 상담부터 종결까지 전문가가 직접 관리합니다.
걱정하지 마세요. 이런 사례는 표면적으로 불리해 보여도, 법리·의학·약관 해석을 조합하면 뒤집을 수 있는 방법이 분명히 존재합니다.
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